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Como o corpo entende a dor?

  • 21 de fevereiro de 2019
  • por: Dr.ª Thaysa Greve

A definição mais atual que temos é a de que a dor é uma EXPERIÊNCIA, que reflete a sensação de ameaça à integridade da pessoa.
Como ela é uma experiência, cada pessoa irá vivênciar a dor de forma diferente.
Isto quer dizer que cada um irá sentir, lidar e viver com a dor, de acordo com a sua forma de experimentar a vida e os fatos que ocorrem nela.
Se dor é uma experiência, e está intimamente ligada à forma que alguém lida com ela, então nós já sabemos que não dá para separar DOR de EMOÇÃO.
Algumas pessoas dizem: “A dor vem do cérebro”, mas o processamento da dor é muito mais complexo do que isso. Não é “só coisa da sua cabeça!”
No início, na época de Rene Descartes, não se sabia de onde vinha a dor. Pensavam que ela pudesse surgir do coração, tamanha é a relação entre emoção e dor, e o coração é um órgão que correlaciona-se muito com emoções, devido seu envolvimento direto com o sistema nervoso autônomo.
Descartes, em 1664, dizia que receptores de dor distribuídos pelas partes do corpo captavam informações, e as levavam a campainha da cabeça (glândula pineal), soando um alarme que gerava a sensação dolorosa.
Estes receptores seriam os responsáveis por enviar sinais dolorosos ao cérebro.
No entanto, hoje sabemos que os estímulos capazes de acionar estes receptores, nem sempre são dolorosos. E mesmo quando eles são altamente dolorosos, a percepção da dor depende da interação com vários outros fatores.
Um exemplo é uma pessoa com lesão muito extensa e dolorosa, mas que precisa fugir de uma ameaça maior e consegue, relatando posteriormente que na hora que precisava fugir ela não sentiu dor.
Outro exemplo são os atletas, que muitas vezes sofrem lesões sérias durante competições, mas continuam até o final, e depois também relatam que no momento da lesão não estavam sentindo tanta dor porque “o corpo estava quente”.
Em contrapartida, um pequeno corte do dedo numa folha de papel pode ser extremamente doloroso.
Há uma influência social e de contexto na sensibilidade da dor, pois ela está relacionada diretamente com a percepção de risco ou ameaça que a pessoa tem.
Muitas vezes os receptores de dor, denominados nociceptores, não estão captando sinal doloroso, pois não há lesão ocorrendo nos tecidos. No entanto, o paciente está sentindo muita dor! E isto é verdadeiro!
Existem quatro mecanismos geradores de dor:
-A dor nociceptiva, onde há algum dano no tecido estimulando os receptores de dor.
-A dor neuropática, onde há algum dano no tecido neural, estimulando a dor.
-A dor nociplastica, onde NÃO há dano no tecido, e consequentemente não há ativação dos receptores de dor. O mecanismo envolvido aqui é a sensibilização central, que vou explicar mais adiante.
-A dor de origem desconhecida.
Além disso, a dor também pode ser classificada de acordo com o tempo de surgimento:
-Aguda, quando apareceu há menos de três meses.
-Crônica, quando apareceu há mais de três meses.
-Recorrente, quando a dor some por um período e depois volta.
A causa da dor é multifatorial e envolve a qualidade dos tecidos corporais, hábitos de vida, estado emocional, crenças e outros fatores que podem afetar o indivíduo.
Um determinado fator pode estar influenciando fortemente para a dor daquela pessoa. Em outra pessoa, outros fatores irão impactar mais ou menos.
Por isso, cada caso deve ser avaliado e tratado individualmente, e a resposta irá depender de cada paciente.
Por exemplo: Muitos se deparam com exames de ressonância magnética apresentando hérnia de disco. Isto geralmente é motivo de extrema preocupação. No entanto, a hérnia representa um grande fator na causa da dor em apenas 2% dos casos. Não é porque apareceu um achado no exame de imagem que ele é a causa da dor. Muitas alterações encontradas em exames de imagem não tem relação com a dor que o paciente está sentindo!
A dor envolve muitos fatores e é preciso avaliar o quanto cada fator influencia em cada caso. Esta influência é diferente em cada pessoa e difícil de mensurar de forma exata.
Por isso, é muito importante que o profissional de saúde OUÇA o paciente. Ele precisa entender como este paciente experimenta a dor. Assim ele poderá avaliar e tratar o paciente de forma adequada, ou encaminha-lo para o profissional pertinente.
Não é possível avaliar um paciente com dor apenas olhando para o físico! Precisamos, no mínimo, olhar o contexto do momento em que ele vive.
Quando o paciente apresenta dor crônica, podem ocorrer modificações no cérebro, na medula e na transmissão do sinal pelos neurônios.
No cérebro, a dor é interpretada como um sinal saliente. Ou seja, tem a função de chamar a atenção para um determinado estímulo.
A forma como o estímulo doloroso é processado é que determina a quantidade de dor que o paciente irá sentir, e não a extensão da lesão (se é que ela existe).
Existem áreas cerebrais específicas, onde o sinal de dor será detectado, interpretado e posteriormente acomodado. Estas áreas também recebem e interpretam emoções e cognição.
Da mesma forma, também existem regiões cerebrais que modulam a dor, ou seja, aumentam ou diminuem a intensidade da dor.
As áreas relacionadas à cognição e emoção também podem modular a dor:
-Emoções agradáveis inibem dor.
-Emoções desagradáveis potencializam dor.
Meditação, hipnose, relaxamento, exercícios respiratórios, exercícios físicos e educação em dor também podem gerar efeito regulatório.
Isto ocorre por estimularem uma região cerebral, denominada córtex pré-frontal, que é capaz de inibir a dor.
Na dor nociplastica o mecanismo gerador envolvido é a sensibilização central, onde ocorre uma hipersensibilidade medular e cerebral que, de forma repetida, será capaz de ativar células da glia pro inflamatórias, resultando em neuroinflamacao.
Ocorre também uma facilitação sináptica, onde há aumento do número de receptores de dor. Vale ressaltar que este é o mesmo mecanismo que ocorre na memória e aprendizagem.
Nem todo paciente com dor crônica irá apresentar sensibilização central. Para isso, precisa haver sintomas como: hiperalgesia, alodinea, dor difusa, experiência desproporcional em relação à dor, hipersensível a luz, sons, cheiros e até mesmo paladar, alterações do sono, fadiga e dificuldade de concentração.
Na fibromialgia, a sensibilização central, é o mecanismo gerador da doença.
Em um estudo, conduzido por Baliki, et al. e publicado na revista nature neuroscience em 2012, pacientes que se curaram e pacientes que permaneceram com dor crônica obtiveram mudanças nas suas ressonâncias magnéticas cerebrais: Em ambos os grupos as áreas do cérebro responsáveis pela sensação corpórea (relacionada com o homúnculo de Peinfield), não estavam mais ativas. No entanto, no grupo que permaneceu com dor, caracterizando-a como crônica, a atividade cerebral migrou para áreas cognitivo emocionais.
Há varios fatores que correlacionam dor e emoção na prática clínica como: Medo relacionado a dor, geralmente medo que o movimento piore a dor; Catastrofizacao, onde o sofrimento do paciente em relação à sua dor é muito aumentado; Ansiedade; Depressão; stress crônico; síndrome de estresse pós traumático e sensação de injustiça, onde o paciente se sente injustiçado pela dor, como se alguém estivesse produzindo a dor nele.
A dor está relacionada com a necessidade de manutenção da integridade corporal. E a emoção está relacionada com detectar pistas nocivas, agradáveis ou neutras no ambiente para moldar o comportamento.
Geralmente, há três emoções básicas envolvidas na dor: raiva, medo e tristeza.
O medo de executar determinado movimento deve ser extinto guiando o paciente na execução do mesmo, para que ele perceba que aquela situação não é mais ameaçadora.
A reatividade emocional envolve o acionamento do sistema nervoso autônomo, gerando respostas de correr, lutar ou congelar.
Para esta situação é possível utilizar estratégias para a regulação emocional, ressignificando as emoções estressoras e que pioram a dor.
Novamente, técnicas como o mindfullness, exercícios respiratórios e de relaxamento são indicados.
Não se aprende a ter dor, mas podemos aprender a ter MEDO. O medo do movimento pode ser aprendido por:
-Instrução verbal, como nos casos de profissionais da saúde que utilizam estratégias educacionais para com seus pacientes que geram neles medo de executar uma determinada atividade. Atualmente denominamos este efeito de “efeito nocebo”.
-Observação: muitos já viram parentes ou amigos abaixarem para pegar algo no chão e travarem a coluna durante este movimento. Inconscientemente, o cérebro vai gravando que abaixar pode gerar dor nas costas.
-Condicionamento: toda vez que o paciente faz determinado movimento sente dor. Com o tempo o cérebro vai condicionando aquele tipo de movimento à dor.
Isto ocorre porque o cérebro funciona por modelos preditores, para poupar energia. Uma estratégia para mudar isso é pedir para o paciente executar o movimento em uma amplitude de movimento menor, ANTES de começar a sentir a dor, e realizar repetições na mesma amplitude. Assim, estarei alterando o modelo preditor do cérebro, que estará sendo atualizado. Com isso vou ganhando em amplitude, dessensibilizando o cérebro, até que o paciente esteja executando o movimento completo sem dor.
O aprendizado do medo é rápido. Basta que o paciente sinta novamente a dor para que o medo volte. Por isso é importante que o profissional tranquilize o paciente, mostrando a ele que não há risco ou possibilidade de lesão com o movimento adequado.
Outra questão importante é que o nosso comportamento é extremamente relacionado ao sistema de recompensas do cérebro, fazendo-se necessário mostrar a ele quais as vantagens de voltar a realizar os movimentos que antes eram dolorosos.
Colocar atenção na melhora e não na dor, pois a ATENÇÃO pode ser reguladora de emoções e elas pioram ou melhoram os sintomas.
Ensinar o paciente a direcionar a sua atenção para os prazeres que ele pode ter, apesar da dor, já pode afetar a intensidade da dor no sentido de diminuí-la.
Pessoas mais negativas não conseguem se deslocar da imagem emocional. Não conseguem focar em outra coisa e se desprender da dor, aumentando a sua intensidade.
Qualquer coisa que aumente a responsividade do sistema nervoso autônomo simpático, com reações de luta, fuga ou congelamento, poderá aumentar a intensidade da dor.
Geralmente, pessoas com tendência à simpaticotonia tem dificuldade em lidar com situações adversas e maior chances de desenvolver dores crônicas. Já as pessoas com tendência maior a parassimpaticotonia, possuem mais habilidade para lidar com situações aversivas e menor tendência à cronificação.
Da mesma forma que o efeito nocebo pode ser nocivo, o efeito placebo pode ser bastante benéfico e representa uma parte importante do tratamento. Dizer para o paciente que ele vai melhorar, acalma-lo, fazê-lo sentir que está sendo atendido por um profissional competente e utilizar o maior número de estímulos que mostre ao paciente que ele está melhorando são formas de ampliar o efeito placebo e que beneficiam o paciente.
Explicar ao paciente de forma clara e não técnica o que está acontecendo com ele (educação em dor) pode ser uma maneira de se evitar o efeito nocebo e ainda colocar o paciente na posição de protagonista no tratamento da sua dor.
Um estudo, realizado em 2003, mostrou que 40 a 80% de tudo o que o profissional de saúde diz para o paciente é esquecido e 50% do que é lembrado foi mal interpretado.
Por isso, escutar o paciente sem interromper, para entender o que ele quer receber com o tratamento; observar como ele recebe as informações que são fornecidas, e caso necessário esperar para passar novas informações; perguntar se as informações estão fazendo sentido para ele; ter empatia; respeitar as preferências do paciente quanto ao formato de tratamento são atitudes que fortalecem a aliança terapêutica. Ela por si só não tem efeito de diminuir a dor, mas facilita todo o restante do processo do tratamento.
Realizar a educação em dor, explicando todo o mecanismo neurofisiológico da dor e desmistificando as falsas crenças, pode ser muito benéfico para a melhora dos sintomas.
É importante considerar que todo paciente está inserido num contexto BIOPSICOSOCIAL, sendo que alguns tem o fator biológico/físico mais proeminente, em outros é o fator psicológico que exacerba e, algumas vezes, o mesmo paciente irá alternar entre fatores biológicos, psicológicos ou sociais que evidenciam mais em determinado momento.

Dra Thaysa Greve
Fisioterapeuta
Crefito 3/120328